IDepartamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil
IIPrograma de Pós-graduação (Mestrado) em Ciências da Reabilitação, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil; Hospital de Aeronáutica de Canoas – HACO – Canoas (RS), Brasil
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RESUMO
O objetivo deste trabalho foi analisar estudos relevantes sobre as alterações de compreensão em crianças e adolescentes com Distúrbio Específico de Linguagem (DEL). Para tanto, realizou-se levantamento bibliográfico em bases de dados científicas. A literatura revela que essa população pode apresentar dificuldade importante de compreensão oral, atribuída ou à falta de conhecimento linguístico ou a falhas de processamento. Conforme se desenvolvem, as crianças com DEL apresentam evolução das habilidades de compreensão. No entanto, dificuldades persistem mesmo em faixas etárias mais avançadas, como a adolescência. Dessa forma, é importante diagnosticar precocemente tais alterações e intervir devidamente. Pesquisas científicas comprovam a efetividade da terapia fonoaudiológica por meio de técnicas variadas.
Descritores: Compreensão; Transtornos do desenvolvimento da linguagem; Testes de linguagem; Terapia da linguagem; Desenvolvimento da linguagem
INTRODUÇÃO
O Distúrbio Específico de Linguagem (DEL) é uma alteração primária de linguagem, diagnosticada clinicamente por critérios internacionais de inclusão e de exclusão(1,2). Complexo e heterogêneo, caracteriza-se por inúmeros comprometimentos não linguísticos e linguísticos(1,3), entre os quais se destacam as alterações de compreensão oral. Tais alterações podem ser atribuídas tanto à falta de conhecimento linguístico(4,5) quanto às falhas de processamento(6-12).
O comprometimento das habilidades receptivas está associado a prognóstico desfavorável(13,14). Por esse motivo, é fundamental identificar precocemente tais dificuldade por meio de instrumentos apropriados. Medidas sistemáticas das habilidades de linguagem são essenciais não apenas para definir diagnóstico e prognóstico, mas também para planejar e conduzir o tratamento adequadamente(15).
Entretanto, essa tarefa envolve percalços, uma vez que a avaliação da compreensão é indireta, mensurada pelo comportamento(16). Assim, os testes padronizados de compreensão oral de linguagem podem não retratar o funcionamento real de indivíduos com distúrbio de linguagem. Podem, portanto, subestimar(17) ou superestimar(18) o desempenho dessa população, o que compromete o planejamento e a condução do tratamento.
Estratégias adaptativas de processamento podem mascarar dificuldades de compreensão(6,19). Por outro lado, certas tarefas de compreensão são complexas e exigem muito mais que boas habilidades receptivas de linguagem. Na infância, a divisão entre conhecimento e processamento de linguagem é tênue, pois os sistemas linguístico e cognitivo ainda estão em desenvolvimento(16).
Alguns autores descrevem o processamento de informações linguísticas como um fenômeno complexo, que envolve, muitas vezes, a ativação simultânea de processamentos bottom‑up e top‑down(20). Para eles, no processamento bottom‑up, os sistemas de atenção e percepção lidam com as informações sem a plena consciência do indivíduo; já no top-down, o conhecimento prévio influencia o tratamento, a percepção e a recuperação das informações. Outro componente importante, também descrito, é o Executivo Central, que interage com a motivação e os objetivos do ouvinte, a fim de administrar os recursos cognitivos envolvidos na tarefa.
A compreensão da linguagem oral resulta, portanto, da complexa associação entre fontes de conhecimento linguístico, operações de processamento linguístico e habilidades de processamento de informação(21). Multifacetado, esse processo depende não só de conhecimento linguístico, mas também de conhecimento de mundo e de vários processos cognitivos(14).
Compreender frases complexas requer processos perceptivos, memória operacional, atenção, acesso à memória lexical de longo prazo, seleção e integração de diversos esquemas de linguagem(21). No caso do discurso, é preciso integrar várias fontes verbais e não verbais de informação, tais como significado proposicional, contexto, conhecimento de base, foco de atenção linguística e modelo mental resultante da integração dos enunciados(17). Para compreender não basta decodificar o significado literal(22). Isso porque a representação coerente do discurso depende da compreensão, retenção e associação dos detalhes(23). Assim, com base no conhecimento geral e no contexto(22), é preciso inferir, ou seja, abstrair informações implícitas(24).
Mesmo complexas, as habilidades de compreensão de discurso emergem precocemente. Conforme a literatura, crianças na faixa etária de quatro anos compreendem tanto informações literais como inferenciais de narrativas(25). Ao longo da fase pré-escolar, desenvolvem também outra importante habilidade: a de monitoramento da compreensão oral(26).
Posteriormente – ao longo da infância e da adolescência – tais habilidades são aprimoradas quantitativa e qualitativamente. Conforme se desenvolvem, as crianças com DEL compreendem melhor informações literais e inferenciais de narrativas(22). Ao longo da infância e adolescência, passam a realizar com mais facilidade inferências complexas, baseadas no conhecimento de mundo(27). Por fim, evoluem também quanto à qualidade das respostas a perguntas inferenciais(28).
Dado o prognóstico desfavorável das alterações de compreensão oral, o objetivo desta revisão foi analisar estudos relevantes sobre essas dificuldades, verificadas em crianças e adolescentes com Distúrbio Específico de Linguagem.
REVISÃO DA LITERATURA
Alterações de compreensão no DEL: possíveis explicações
Há várias explicações para as alterações de compreensão observadas no DEL. Uma delas é a falta de conhecimento linguístico, particularmente da morfossintaxe. Pesquisas com falantes do Grego(4) e do Hebraico(5) com DEL revelam desempenho aquém do apresentado por pares linguísticos em compreensão de orações subordinadas adjetivas semanticamente reversíveis. Tal dificuldade ocorre principalmente em estruturas complexas que exigem "movimento", como as orações adjetivas com pronome relativo exercendo função de objeto, e não de sujeito(5).
Outro fator a ser considerado refere-se à falha de processamento linguístico. Diferentemente da normalidade, pré-escolares e escolares com DEL não conseguem processar frases automaticamente, o que gera esforço mental(7). Tais limitações dificultam não apenas o processamento linguístico em tempo real, mas causam impacto contínuo na representação da linguagem em longo prazo(6).
Devido a essas dificuldades de processamento, pode haver comprometimento da precisão e/ou velocidade de compreensão. Certas pesquisas demonstram que préescolares com DEL têm dificuldade em compreender perguntas com a estrutura /qu-/, principalmente quando os fatores complexidade e extensão são combinados(29). Já outras, que escolares e adolescentes com DEL realizam com relativa precisão – porém lentamente – tarefas de julgamento gramatical(30) e de compreensão on‑line de perguntas(31).
Tal lentidão pode ser explicada mais pela ineficiência do processamento linguístico superior que por falhas de processamento acústico-fonético inferior(32). Crianças com DEL não apresentam dificuldade no processamento lexical de monossílabos isolados, e, sim, no de palavras em contexto frasal(32). Além disso, beneficiam-se da apresentação mais lenta de estímulos verbais; isso permite completar em tempo hábil operações linguísticas e processos cognitivos necessários à compreensão de frases complexas(8).
Algumas pesquisas sugerem que as dificuldades de compreensão de frases dessa população sejam explicadas por limitações da memória operacional(8-10) e falhas na administração de recursos de processamento (9), tais como atenção sustentada e seletiva(7,11) e inibição de informações irrelevantes(7,12). Os estudos comprovam a influência da memória fonológica para a compreensão de frases simples, bem como da atenção para a compreensão de frases complexas(10). Cabe ressaltar, que nos processos de compreensão de linguagem em tempo real, a atenção sustentada tem participação fundamental(7).
Desempenho em tarefas de compreensão e prognóstico
A literatura demonstra que as falhas de compreensão oral são evidentes quando se trata de discurso. Isso porque o esgotamento da capacidade de processamento e o tempo gasto para interpretar a informação superficial comprometem o processamento amplo do contexto(33). Assim, diversas pesquisas descrevem atraso no desenvolvimento das habilidades de compreensão literal e inferencial de discurso. Em algumas, escolares com DEL apresentaram pontuações semelhantes ao de pares dois a três anos mais novos em compreensão literal e inferencial de discurso(22). Já em outras, o atraso em compreensão inferencial foi mais discreto, porém compatível com o desenvolvimento linguístico geral(24).
Há, entretanto, controvérsias quanto à ocorrência ou não de dificuldades restritas às informações inferenciais. Estudos realizados com escolares com DEL revelam dificuldade em compreender tanto informações literais como inferenciais de discurso(22,34). Já os com pré-escolares(35) e adolescentes(36) sugerem dificuldades restritas às informações inferenciais. Tal incongruência de resultados parece ser explicada por diferenças quanto à faixa etária das amostras estudadas.
De qualquer forma, em geral, as dificuldades para compreender o discurso são observadas mesmo com o uso de facilitadores. Entre eles estão as perguntas fechadas – respondidas verbal ou gestualmente(24) – e os recursos visuais(22,24,33). Os primeiros buscam reduzir as demandas de elaboração discursiva(24). Já os últimos – sejam eles figuras(33), sequências lógicotemporais(22) ou livros ilustrados(24) – facilitam o processamento das informações.
Qualitativamente, o desempenho das crianças com DEL também é aquém dos pares com desenvolvimento normal. Primeiramente, porque, apesar de serem frequentes, as inferências realizadas por essa população nem sempre são relevantes ao contexto da história(34). Em segundo lugar, tais crianças cometem mais frequentemente erros por falha de compreensão literal ou do escopo da pergunta(3334). Por fim, produzem mais respostas atípicas(34) e erros por inabilidade expressiva, tanto sintática como fonológica(33).
Além disso, as estratégias compensatórias utilizadas por essa população nem sempre são eficazes. As puramente semânticas, comuns nos quadros mistos, são ineficazes independentemente das demandas de processamento; já as baseadas em pistas sintáticas – típicas de quadros expressivos – são suscetíveis às demandas de processamento elevadas(6).
Diferentemente da normalidade, com o aumento das demandas de processamento, as crianças com DEL não recorrem sistematicamente a estratégias mais primitivas; apresentam, sim, piora de desempenho devido à fragilidade de representação das estratégias(19). Mesmo na adolescência, indivíduos com DEL – principalmente os do subtipo gramatical – apresentam desempenho aquém do esperado. Assim, podem valer-se de pistas lexicais, temáticas ou discursivas, em vez das sintáticas, para a compreensão de perguntas(31).
Por outro lado, ao longo do desenvolvimento, as crianças com DEL apresentam evolução das habilidades de compreensão. Estudos revelam que crianças e adolescentes com DEL progridem quantitativa e qualitativamente. Com o passar do tempo, tais sujeitos apresentam pontuações mais elevadas em provas de compreensão de discurso(22) e aprimoram a qualidade das respostas(28).
Contudo, embora haja evolução, o deficit de compreensão persiste. Recentemente, pesquisadoras(36) constataram que adolescentes com DEL – comparados aos pares com desenvolvimento normal – falham quanto à precisão da compreensão inferencial. Verificaram também desempenho qualitativamente baixo, já que o grupo com DEL omite mais informações.
Processo terapêutico
Considerando-se o prognóstico desfavorável das alterações de compreensão oral, a intervenção precoce sobre essas dificuldades é imprescindível. Estudos e artigos de opinião descrevem técnicas específicas para o treino da compreensão oral. Uma das técnicas refere-se à terapia metassintática, em que o código visual é utilizado como facilitador para a compreensão e produção da voz passiva(37). A outra consiste no uso de softwares para a intervenção indireta ou direta sobre as dificuldades de compreensão da fala encadeada(38). Na indireta, treinam-se habilidades necessárias à compreensão, como processamento auditivo e memória operacional. Já na direta, modifica-se acusticamente a fala para facilitar a compreensão da fala encadeada.
A literatura também relata a eficácia da intervenção específica sobre as dificuldades de compreensão de discurso. Tal intervenção pode ser direta, por meio de treino imagético(23) e leitura compartilhada de livros com roteiros de discussão(3940). Pode também ser indireta, utilizando-se jogos para o desenvolvimento de habilidades semântico-lexicais, necessárias à compreensão dos textos lidos(40). Os benefícios dessas técnicas são comprovados na literatura(23,39-40), principalmente em termos de compreensão de informações literais(23).
DISCUSSÃO
A literatura revela que o Distúrbio Específico de Linguagem inclui dificuldades importantes de compreensão oral de frases e discursos. Comparados aos pares cronológicos e linguísticos, indivíduos com DEL cometem mais erros em tarefas de compreensão(4-5,22,29,33-35) ou as realizam lentamente(30-31). Tal característica é observada mesmo em fases posteriores, como idade escolar ou adolescência.
As alterações de compreensão oral podem ser explicadas, em parte, pela falta de conhecimento linguístico, em especial da morfossintaxe(4,5), habilidade marcadamente comprometida nessa população(1,3). No entanto, dada a complexidade do processo de compreensão de linguagem(14,17,20-21), falhas de processamento linguístico superior também devem ser consideradas(32). É o caso das limitações de memória operacional(9-10) e de atenção sustentada às informações linguísticas(7,11), bem como das dificuldades em inibir informações irrelevantes(7,12).
Como a avaliação da compreensão é indireta(16), pode haver incompatibilidade entre o desempenho em testes padronizados e o funcionamento real. No dia a dia, as dificuldades de compreensão oral podem ser mascaradas por estratégias compensatórias, já que as informações são familiares(6). No entanto, sob demandas elevadas de processamento, tais crianças podem apresentar desempenho significativamente ruim(19). No caso do subtipo gramatical, o uso estratégias pouco efetivas – como pistas lexicais/temáticas ou discursivas – pode ocorrer até mesmo na adolescência(31).
Por esse motivo, compreender discurso é particularmente desafiador para crianças com DEL. Como elas têm dificuldade em construir modelos mentais, desperdiçam tempo com a interpretação da informação superficial e esgotam recursos cognitivos, em detrimento do processamento amplo do contexto(33). Frágeis, as informações literais e inferenciais não integradas ao modelo tendem a ser esquecidas(17).
Independentemente da testagem, as crianças com DEL apresentam desempenho ruim em tarefas de compreensão de discurso. Em geral, o desempenho dessa população assemelha-se ao de pares cronologicamente mais novos(22,24,33). Tais dificuldades persistem, ainda que reduzidas as demandas discursivas e/ou de processamento verbal, por meio de facilitadores(22,24,33).
Ao contrário do que ocorre nos Transtornos Globais do Desenvolvimento, no DEL não há um consenso quanto à ocorrência de dificuldades específicas em lidar com informações inferenciais. Em pesquisas com escolares, verificase alteração da compreensão literal e inferencial de discurso(22,34). Dificuldades restritas à compreensão inferencial são observadas em amostras mais jovens(35), cuja experiência de vida pode ser mais restrita e influenciar o processo de realização de inferências(17). São constatadas também em adolescentes(36), que podem mascarar dificuldades de compreensão por meio de estratégias compensatórias(6,19).
Dificuldades apenas em interpretar informações inferenciais não são típicos nem mesmo de crianças do subtipo semântico-pragmático. O que se verifica, na verdade, é um desempenho particularmente baixo tanto em compreensão literal como inferencial de discurso(22). Tal achado é particularmente surpreendente, dado o perfil pragmático dessas crianças(3).
As crianças com DEL realizam inferência com a mesma frequência que os pares com desenvolvimento normal, apesar de as deduções nem sempre serem relevantes ao contexto da história(34). A ocorrência elevada desse tipo de erro pode ser explicada por fatores como: conhecimento de base restrito(17), dificuldade em processar a linguagem(9,10) ou em suprimir informações irrelevantes(7,12).
Além disso, qualitativamente, o desempenho de crianças e adolescentes com DEL é aquém do esperado. Tal população realiza alguns erros com mais frequência que seus pares com desenvolvimento normal de linguagem. São eles: falha de compreensão literal do discurso e/ou das perguntas; falha de compreensão do escopo da pergunta; respostas atípicas ou contextualmente inadequadas; erros por inabilidade expressiva – sintática ou fonológica(33,34).
Ao longo do desenvolvimento, crianças e adolescentes com DEL apresentam evolução quantitativa e qualitativa das habilidades de compreensão de discurso(22,28). Ainda assim, o déficit de compreensão oral persiste: adolescentes com DEL apresentam dificuldade em compreensão inferencial e tendem a omitir informações do discurso(36).
Dado o prognóstico desfavorável dos distúrbios mistos de linguagem(13,14), é fundamental diagnosticar precocemente as alterações de compreensão e intervir sobre elas. Instrumentos que considerem habilidades de compreensão oral de frases e discurso em tempo real, bem como informações da anamnese, são importantes ferramentas.
A literatura comprova amplamente a efetividade da terapia fonoaudiológica. Técnicas como a terapia metassintática(37) favorecem o desenvolvimento das habilidades morfossintáticas. Já os softwares podem atuar indireta ou diretamente sobre as habilidades de compreensão oral em tempo real(38). Por fim, a intervenção específica sobre as habilidades de compreensão de discurso também é possível. Para tanto, podem ser utilizadas estratégias como discussão compartilhada sobre livros(39-40), treino imagético de frases e narrativas(23) e atividades lúdicas que favoreçam o desenvolvimento de habilidades semânticolexicais(40).
A presente revisão embasou-se em literatura internacional, devido à falta de textos nacionais sobre a temática específica. De forma geral, observa-se – a partir dos estudos relatados – que os sujeitos com DEL apresentam dificuldades de compreensão da linguagem oral mesmo quando chegam à adolescência. Apesar de a intervenção fonoaudiológica efetiva promover evolução das habilidades de compreensão, não há adequação ao parâmetro etário esperado.
As dificuldades da população com DEL residem – principalmente – na capacidade de compreender linguagem em tempo real, sem apoios semânticos e/ou contextuais. Ou seja, para compreender as informações linguísticas, tais crianças dependem de pistas adicionais efetivas. Esses recursos são necessários devido a falhas no processamento sintático – quando se trata de mensagens extensas – ou a limitações de memória operacional – no caso de frases simples. Tais alterações, via de regra, resultam em deficit de compreensão geral, tanto das informações literais como das inferenciais ou dedutivas.
Conforme apresentado e discutido nesta revisão de literatura, a intervenção fonoaudiológica é efetiva e fundamental para esses casos. Embora não promova recuperação absoluta, ela facilita o processo de desenvolvimento e promove ganhos importantes. Sendo assim, a Fonoaudiologia deve estar atenta a tais aspectos tanto no momento da avaliação como da reabilitação desses indivíduos.
COMENTÁRIOS FINAIS
Esta revisão de literatura demonstra melhor que crianças e adolescentes com Distúrbio Específico de Linguagem apresentam dificuldade importante de compreensão oral de frases e discursos. Tal característica é observada não apenas em crianças préescolares, mas também ao longo do desenvolvimento. Algumas pesquisas atribuem as dificuldades de compreensão à falta de conhecimento linguístico, principalmente da morfossintaxe. Já outras consideram também as falhas de processamento linguístico superior.
As alterações receptivas de linguagem nem sempre são evidentes no cotidiano, devido às estratégias compensatórias de processamento. Estas, contudo, mostram-se vulneráveis ao aumento das demandas de processamento. Por esse motivo, compreender frases em tempo real e discursos é particularmente difícil para essa população.
Não há consenso de que crianças e adolescentes com DEL apresentem dificuldades restritas às informações inferenciais. Tais sujeitos realizam inferência com a mesma frequência que os pares com desenvolvimento normal de linguagem. Contudo, diferenças qualitativas são observadas. Essa população realiza mais erros por falha de compreensão literal e por não apreender o escopo da pergunta. Produz também mais respostas atípicas ou erros por inabilidade expressiva.
Conforme se desenvolvem, as crianças com DEL apresentam progressos quantitativos e qualitativos das habilidades de compreensão oral. Entretanto, o deficit persiste mesmo na adolescência. Por esse motivo, é essencial identificar precocemente as alterações de compreensão e intervir devidamente.
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Endereço para correspondência: Debora Maria Befi-Lopes R. Cipotânea, 51, Cidade Universitária, São Paulo (SP), Brasil, CEP: 05360-160
E-mail: dmblopes@usp.br
Recebido em: 24/2/2011
Aceito em: 13/5/2011
Trabalho realizado no Laboratório de Investigação Fonoaudiológica em Desenvolvimento da Linguagem e suas Alterações, Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil.
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