Emprego de reparo para os fonemas fricativos no desvio fonológico.

RESUMO
OBJETIVO: Verificar e comparar a ocorrência de estratégias de reparo empregadas nas consoantes fricativas do Português Brasileiro, além de analisar as estratégias aplicadas para cada fricativa em relação à gravidade do desvio fonológico.
MÉTODOS: Participaram do estudo 87 sujeitos de ambos os gêneros, com idades entre 4 anos e 8 anos e 11 meses. Todos apresentavam estratégias de reparo envolvendo pelo menos uma das consoantes fricativas (/f/, /v/, /s/, /z/, , ), com ocorrência mínima de 40%. Os dados são provenientes de avaliações fonológicas pré-terapia, com a gravidade do desvio fonológico determinada pelo cálculo do Percentual de Consoantes Corretas – Revisado. Os dados foram analisados estatisticamente.
RESULTADOS: Houve progressão no emprego de estratégias de reparo conforme a complexidade de produção do fonema. As estratégias de reparo foram encontradas em todas as gravidades do desvio fonológico, estando as que mais comprometem a inteligibilidade de fala nos graus mais acentuados.
CONCLUSÃO: Quanto mais complexa a fricativa, mais estratégias de reparo são empregadas e, quanto maior o grau do desvio fonológico, mais vezes estes recursos são utilizados.
Descritores: Desenvolvimento da linguagem; Distúrbios da fala; Patologia da fala e linguagem; Linguagem infantil; Fala

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INTRODUÇÃO
Sabe-se que durante a aquisição fonológica, tanto normal quanto desviante, as crianças apresentam substituições para alguns fonemas que, para elas, são de difícil produção. Estas substituições são denominadas estratégias de reparo ou processos fonológicos⁽¹⁾.
Dentre as classes de fonemas do Português Brasileiro, as fricativas são de aquisição relativamente tardia e suas substituições envolvem, em geral, os traços [+/-anterior], [+sonoro] e [+contínuo]. Por isso, existem diversos estudos sobre esta classe fonêmica no Português Brasileiro^(2-4).
Estudos em outras línguas também mostram a aquisição tardia destes segmentos. No alemão, por exemplo, as fricativas juntamente com as líquidas apresentam constantes regressões durante o desenvolvimento fonológico, sendo mais acentuadas as dificuldades de estabilização das fricativas velares⁽⁵⁾. Em inglês, verificou-se que aos 3 anos de idade, os inventários fonéticos das crianças ainda não apresentavam algumas fricativas, as africadas e a líquida /r/, e as estratégias de reparo predominantes, envolvendo as fricativas, foram plosivização, anteriorização e omissão⁽⁶⁾.
Recentemente, foi criada uma classificação de severidade do desvio fonológico (DF) baseando-se em traços distintivos. Esta classificação apresenta quatro categorias. Crianças que apresentem produções corretas dos fonemas fricativos pertenceriam à categoria 3, que corresponde a um nível médio-alto de contrastes e seria referente a desvios moderados⁽⁷⁾. Este dado mostra a complexidade da produção destes segmentos.
Em relação às estratégias de reparo que acometem estas consoantes, dois estudos mostram que um dos processos mais frequentes durante o desenvolvimento fonológico é a dessonorização de fricativas^(8,9). Outra pesquisa, sobre a aquisição fonológica em crianças com antecedentes de desnutrição, mostrou alta ocorrência de processos fonológicos envolvendo as fricativas velares⁽¹⁰⁾.
Em pesquisa sobre a aquisição dos fonemas fricativos /s/ e /z/ por crianças com DF, verificou-se que o /s/ só foi adquirido pelas crianças aos nove anos, e o fonema /z/ aos dez⁽³⁾. Estudo complementar envolvendo as fricativas /f/, /v/, e evidenciou que a maioria das estratégias de reparo aplicadas pelas crianças com DF é, em geral, a mesma aplicada por sujeitos com aquisição normal no início do desenvolvimento fonológico⁽⁴⁾.
Deste modo, verifica-se a importância da realização de mais estudos envolvendo a classe das fricativas, principalmente em relação à aquisição fonológica desviante, como subsídios para práticas terapêuticas mais bem sucedidas.
Assim, o objetivo deste estudo foi verificar e comparar a ocorrência de estratégias de reparo empregadas nas consoantes fricativas do Português Brasileiro, além de analisar as estratégias aplicadas para cada fricativa em relação à gravidade do DF.

MÉTODOS
Neste estudo, analisou-se o banco de dados permanente de um projeto de pesquisa vinculado à Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Tal projeto recebeu aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da instituição sob o número 052/04. O banco de dados é composto de 198 sujeitos que apresentaram o diagnóstico de DF e foram submetidos à terapia fonoaudiológica. Deste banco, foram selecionados os dados de fala pré-terapia, de 87 sujeitos que apresentavam os critérios de inclusão e exclusão adotados na presente pesquisa.
Foram adotados os seguintes critérios para a inclusão dos dados dos sujeitos no estudo: estarem autorizados pelos pais ou responsáveis a participarem da pesquisa por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), apresentarem o diagnóstico de DF, ter idades entre 4 anos e 8 anos e 11 meses, e realizarem a(s) estratégia(s) de substituição (dessonorização, plosivização, anteriorização, posteriorização, africação) e/ou omissão de alguma das consoantes fricativas do Português Brasileiro (/f/, /v/, /s/, /z/, , ) nas posições de onset inicial e/ou medial, com emprego de 40% ou mais da estratégia de reparo em seu sistema fonológico⁽¹¹⁾. Destaca-se que, embora as autoras deste artigo utilizem como embasamento teórico a fonologia autossegmental na maioria de seus trabalhos, no presente estudo utilizou-se a Fonologia Natural para classificação das estratégias de reparo (processos fonológicos) utilizadas pelas crianças. Deste modo, exemplifica-se a seguir as estratégias descritas:
- Dessonorização: trata-se de substituição de um fonema sonoro por seu par surdo, como /v/ → /f/ ou /z/ → /s/;
- Plosivização: Substituição de um fricativa por uma plosiva, como /s/ → /t/;
- Anteriorização: substituição de um fonema produzido na região posterior da cavidade oral por um fonema produzido na região anterior da cavidade oral, como → /s/ ou /s/ → /f/;
- Posteriorização: é o oposto da anteriorização, como por exemplo /v/ ou /f/ → /z/ ou /s/ ou /z/ → ;
- Africação: substituição de uma fricativa por uma africada, como → /dZ/;
- Omissão: não produção do segmento.
Estabeleceram-se os seguintes critérios de exclusão: terem recebido qualquer tipo de terapia fonoaudiológica anterior à primeira avaliação do sistema fonológico, a não assinatura do TCLE, presença de alterações fonoaudiológicas além do DF e comprometimentos evidentes nas áreas neurológica, cognitiva e psicológica.
Foram considerados para análise os dados de fala das crianças anteriores à realização da terapia fonológica. O instrumento utilizado para a obtenção dos dados de fala foi a Avaliação Fonológica da Criança (AFC)⁽¹²⁾. As amostras de fala foram transcritas foneticamente e posteriormente foi realizada a análise contrastiva. Os dados foram julgados separadamente por três julgadores com experiência em transcrição fonética e análise perceptivo-auditiva.
A partir dos resultados da análise contrastiva, determinou-se a gravidade do DF, por meio do Cálculo do Percentual de Consoantes Corretas – Revisado (PCC-R)⁽¹³⁾, que não considera as distorções produzidas pelos sujeitos na contagem dos erros fonológicos e é baseado na classificação do Percentual de Consoantes Corretas (PCC)⁽¹⁴⁾. De acordo com o PCC, a gravidade do DF pode ser Leve (DL), Levemente-Moderado (DLM), Moderadamente-Grave (DMG) e Grave (DG). Calcula-se o PCC a partir da divisão do número de consoantes produzidas corretamente pelo número de consoantes totais produzidas (corretas + incorretas). As autoras estabeleceram que, o DL tem PCC entre 86 e 100%, o DLM, PCC entre 66 e 85%, o DMG, PCC entre 51 e 65% e o DG, PCC menor que 50%.
Neste estudo, os objetos de análise foram a ocorrência ou não de estratégias de reparo para os seis fonemas estudados (/f/, /v/, /s/, /z/, e ) e a relação destas estratégias para cada um dos fonemas, de acordo com a gravidade do DF. Caso um sujeito empregasse mais de uma estratégia de reparo para o mesmo fonema, estabelecia-se outra categoria, denominada "emprego de duas ou mais estratégias de reparo", mostrando que o emprego de uma estratégia não exclui a possibilidade de emprego de outra para o mesmo fonema.
Os dados do estudo foram submetidos à análise estatística por meio do programa Statistica, versão 7.0, utilizando-se o teste Qui-quadrado de Pearson para comparação entre os fonemas. Já para a comparação dos tipos de estratégias de reparo empregadas para cada fonema fricativo em relação à gravidade do DF, foi utilizado o programa estatístico SAS (Statistical Analysis System), versão 8.02 e os testes utilizados foram Qui-quadrado de Pearson ou Exato de Fisher.
O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5% (p<0,05).

RESULTADOS
Em relação à comparação entre o emprego ou não de estratégias de reparo entre os seis fonemas estudados, houve uma progressão no emprego de substituições/omissões (/f/ < /v/ < /s/ < /z/ < < ). Houve significância estatística em todos os cruzamentos (p<0,05).
Além disso, verificou-se predomínio de produções corretas para os fonemas /f/, /v/ e /s/; ou seja, mais crianças produziram este fonema corretamente do que empregaram estratégias de reparo. Da amostra total de 87 sujeitos, o número de crianças que não empregavam estratégias de reparo foi 70 para /f/, 57 para /v/ e 52 para /s/. Já para os fonemas /z/, e , o número de crianças que empregavam estratégia(s) de reparo superou o número de crianças que produziam o fonema corretamente, pois apenas 39, 37 e 15 crianças produziam os fonemas /z/, e corretamente, respectivamente.
Quanto ao emprego de estratégias de reparo nas diferentes gravidades do DF, para os fonemas /v/ e , os resultados demonstraram equilíbrio estatístico, com valores de p=0,052 e p=0,065, respectivamente (Figuras 1 e 2). Isto quer dizer que não houve predominância de determinada estratégia de reparo nos diferentes graus do desvio.

Nas comparações entre a variável gravidade do DF e as estratégias de reparo apresentadas pelos sujeitos para os fonemas /f/, /s/, /z/ e , houve diferença:
- Para o fonema /f/, maior frequência de produções corretas nas crianças com DLM, posteriorização nas com DL e DMG, de plosivização nas com DMG e DG, e de omissão nas com DG (Tabela 1).
- Para o fonema /s/, maior frequência de produções corretas nos sujeitos com DL e DLM, posteriorização e plosivização nos com DMG e DG (Tabela 2).
- Para o fonema /z/, maior frequência de produções corretas nas crianças com DL, dessonorização nas com DLM e DMG, de plosivização e omissão nas com DMG, de duas ou mais estratégias de reparo nas crianças com DG e de posteriorização nas com DLM (Tabela 3).
- Para o fonema , maior frequência de anteriorização nos sujeitos com DL e DLM, de dessonorização nos com DMG, de duas ou mais estratégias nos com DMG e DG, de plosivização e omissão nos com DMG e africação no DG (Tabela 4).

DISCUSSÃO
Na comparação entre o emprego ou não de estratégias de reparo entre os fonemas fricativos pode-se realizar uma associação com a cronologia de aquisição destes segmentos, já que a aquisição do fonema indica a realização correta. Utilizando-se esta variável como parâmetro, verifica-se que os dados desta pesquisa vão de encontro a outros estudos sobre aquisição normal, que evidenciaram a emergência dos fonemas sonoros antes de seus pares surdos. Porém, considerando-se a complexidade de produção em relação ao ponto articulatório, o presente estudo mostrou-se semelhante aos demais (/f/ e /v/ < /s/ e /z/ < e )^(2,15).
Já na presença de DF, as fricativas /s/ e /z/ apresentaram o mesmo comportamento observado nesta pesquisa, ou seja, maior emprego de estratégias de reparo para /z/ do que para /s/⁽³⁾. Para as fricativas /f/, /v/, e , a ordem de aquisição foi parcialmente divergente dos dados do presente estudo, já que o surgiu primeiro, seguido do /f/, do /v/ e, por último, do ⁽⁴⁾.
Quanto ao predomínio de estratégias de reparo, este trabalho corrobora os dados de aquisição normal, em que houve maior número de substituições para os fonemas e ⁽¹⁵⁾. Além disso, pode-se explicar este resultado baseando-se na hierarquia dos traços distintivos, já que as consoantes e apresentam traços especificados mais tarde e, portanto, se encontram em um nível de maior complexidade quando comparadas às demais fricativas^(16-18).
A maior ocorrência de estratégias de reparo nos graus mais acentuados de DF também ocorreu em outros estudos, já que nesta condição as crianças demonstram menos conhecimento fonológico e ainda não conhecem o segmento ou não dominam sua produção, apresentando mais fonemas não-adquiridos no sistema fonológico. O mesmo ocorreu para o emprego de duas ou mais estratégias de reparo para o mesmo fonema, bem como o uso de omissões e do processo de plosivização, que também indicam menor conhecimento fonológico e resultam em maior comprometimento da inteligibilidade da fala⁽¹⁹⁾. Opostamente, as crianças com desvios mais leves tendem a apresentar menos estratégias de reparo por apresentarem uma fonologia mais rica do que as demais^(20-23).
De modo geral, as estratégias de reparo mais encontradas neste estudo foram semelhantes aos dados de aquisição normal, ou seja, houve predomínio de omissão e substituições envolvendo os traços [contínuo], [sonoro] e [anterior]. Os dados de aquisição normal mostraram predomínio de substituições do traço [contínuo] para os fonemas /f/ e /v/; porém, no trabalho em questão, apenas a fricativa /f/ apresentou este comportamento. Já quanto às fricativas e , os dados foram divergentes da aquisição normal, pois em estudo sobre a fonologia típica houve predomínio de substituições dos traços [anterior] e [contínuo]⁽¹⁵⁾. Para o fonema /s/, apenas a ocorrência de posteriorização se assemelha ao presente estudo, opondo-se ao predomínio de omissões que ocorreu na aquisição normal. As substituições de /z/ foram semelhantes às encontradas neste trabalho (posteriorização e dessonorização)⁽²⁾.
Ainda, a ocorrência de omissões, anteriorização e posteriorização vai ao encontro de outra pesquisa sobre aquisição normal⁽²⁴⁾.
Já na aquisição desviante, para o fonema /s/, verificou-se predomínio de posteriorização e plosivização, além de baixa ocorrência de omissões do segmento, dados semelhantes aos encontrados neste estudo. Os dados referentes ao fonema /z/ estão de acordo com o presente trabalho quanto à alta ocorrência de produções corretas, além dos processos de dessonorização, plosivização e posteriorização, porém diverge em relação à omissão do segmento⁽³⁾. Para /f/ houve alta ocorrência de produções corretas, posteriorização e plosivização, que divergem parcialmente desta pesquisa. Para os fonemas /v/ e não é possível estabelecer comparações, já que os resultados foram estatisticamente equilibrados. Finalmente, para , o predomínio de produções corretas encontrado em outro estudo diverge deste e a alta ocorrência de anteriorização, dessonorização e plosivização foi semelhante⁽⁴⁾.
Na comparação das estratégias com o grau do DF, de modo geral, os dados que apresentaram significância estatística foram similares aos encontrados em estudo sobre o uso de estratégias de reparo na posição de onset relacionado ao grau do DF, em que se observou posteriorização e anteriorização no DL; dessonorização e posteriorização no DLM; posteriorização e plosivização no DG. Apenas no DMG, os dados foram divergentes, já que as autoras encontraram predominância de anteriorização e dessonorização, enquanto que neste estudo destacaram-se a posteriorização, plosivização, dessonorização e omissão⁽²³⁾.
É importante ressaltar que, embora o número de sujeitos da amostra tenha sido bastante expressivo, não seria conveniente generalizar os resultados obtidos neste estudo a todas as crianças que apresentam DF. Além disso, não é possível estender os resultados a outras classes fonêmicas.
Os resultados deste estudo podem contribuir na elaboração de práticas terapêuticas para crianças que apresentem alterações nos fonemas fricativos, uma vez que evidencia diferenças em relação ao emprego de estratégias de reparo para os fonemas fricativos nos diferentes graus do DF. Deste modo, o planejamento poderia ser elaborado de acordo com a gravidade do desvio apresentado pela criança. Ainda, poderia nortear a escolha dos processos fonológicos a serem trabalhados no caso da aplicação do Modelo de Ciclos, por exemplo.

CONCLUSÃO
Os resultados apresentados neste trabalho demonstram que, quanto mais complexa a fricativa em termos de aquisição e produção, mais estratégias de reparo são empregadas. Além disso, quanto maior o grau do DF, mais vezes este recurso é utilizado, o que demonstra menor conhecimento fonológico por parte da criança, como a utilização de omissão e plosivização, ou ainda, o emprego de duas ou mais estratégias para o mesmo fonema.

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Endereço para correspondência:
Fernanda Marafiga Wiethan
R. Júlio Nogueira, 130, Bairro Uglione, Santa Maria (RS), Brasil, CEP: 97070-510
E-mail: fernanda_wiethan@yahoo.com.br
Recebido em: 24/8/2010
Aceito em: 2/12/2010


Trabalho realizado no Centro de Estudos em Linguagem e Fala (CELF), Universidade Federal de Santa Maria – UFSM – Santa Maria (RS), Brasil, com bolsa de mestrado concedida pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).

 

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Terapia fonológica de sons isolados e em conjunto.

Karina Carlesso Pagliarin^I; Ana Rita Brancalioni^II; Márcia Keske-Soares^III
IPrograma de Pós-graduação (Doutorado) em Psicologia (área de concentração: Cognição Humana), Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUCRS – Porto Alegre (RS), Brasil
^IIPrograma de Pós-graduação (Doutorado) em Distúrbios da Comunicação Humana, Universidade Federal de Santa Mara – UFSM – Santa Maria (RS), Brasil
^IIICurso de Fonoaudiologia e Programa de Pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana, Universidade Federal de Santa Maria – UFSM – Santa Maria (RS), Brasil
Endereço para correspondência

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RESUMO
OBJETIVO: Verificar se a estimulação de sons em conjunto resulta em maiores mudanças fonológicas do que a estimulação de sons isoladamente e analisar a ocorrência de generalização para dentro de uma classe e para outras classes de sons.
MÉTODOS: A amostra foi composta por dez sujeitos com desvio fonológico, com idades entre 4 anos e 8 meses a 7 anos e 3 meses, distribuídos em dois grupos. O Grupo 1 (G1) foi tratado pelo modelo de Oposições Múltiplas e o Grupo 2 (G2) pelo modelo ABAB-Retirada e Provas Múltiplas. O tratamento do G1 constou da estimulação do contraste de vários sons apresentados em conjunto enquanto que o tratamento do G2 envolveu a estimulação de apenas um som-alvo por ciclo de tratamento. Foi analisado o número de sons ausentes e a ocorrência de generalização para dentro de uma classe e para outras classes de sons pré e pós-tratamento. Os dados foram analisados estatisticamente; também foi realizada análise descritiva.
RESULTADOS: O G1 adquiriu maior número de sons que o G2; entretanto não houve diferença significativa. Em relação à generalização dentro da classe de sons, o G1 apresentou maiores mudanças, enquanto a generalização para outras classes foi maior para o G2; entretanto, não houve diferença estatística em nenhum desses resultados.
CONCLUSÃO: Ambos os métodos favoreceram mudanças no sistema fonológico das crianças estudadas, levando à aquisição de fonemas e a generalizações. Não há diferença entre eles na efetividade do tratamento.
Descritores: Distúrbios da fala; Fala; Fonoterapia; Generalização da resposta; Som; Criança

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INTRODUÇÃO
A busca por tratamentos mais efetivos e eficazes para o desvio fonológico deu origem a diversos modelos terapêuticos que se diferenciam quanto a seus pressupostos teóricos, sendo que atualmente, existem mais de dez. Dentre eles destacam-se o Modelo de Pares Mínimos⁽¹⁾, de Oposições Máximas^(2,3), de Oposições Múltiplas⁽⁴⁾, ABAB-Retirada e Provas Múltiplas⁽⁵⁾, Metaphon⁽⁶⁾, Ciclos Modificado⁽⁷⁾ e a Intervenção Metafonológica⁽⁸⁾ . Este último ainda não foi aplicado em crianças falantes do português brasileiro.
Devido à existência de tantos modelos de terapia fonológica, torna-se importante a realização de pesquisas com o intuito de compará-los, o que contribuirá para a escolha do método mais adequado para implementação na clínica fonoaudiológica. Para selecionar o tratamento mais adequado, o clínico deve levar em consideração o sistema fonológico da criança, a fim de selecionar tanto o modelo terapêutico como os sons-alvo.
Estudos recentes têm aplicado modelos terapêuticos e analisado os diferentes tipos de generalização^(9-11), enquanto outros tem comparado as diversas abordagens de tratamento do desvio fonológico e verificado sua eficácia^(12-14) . Entretanto, nenhum estudo comparou modelos considerando a quantidade de alvos selecionados para terapia, o que torna esta pesquisa importante, pois acredita-se que quanto mais sons estimulados, mais rápido será a aquisição e maior a generalização⁽¹⁴⁾.
Os modelos ABAB-Retirada e Provas Múltiplas e o de Oposições Múltiplas, diferem quanto à estrutura da sessão e, principalmente, quanto à quantidade de alvos selecionados para a terapia. O primeiro consta da estimulação de apenas um som-alvo por ciclo de tratamento (nove sessões), e o último do contraste de vários sons apresentados em conjunto (simultaneamente) durante todas as sessões que compõem o ciclo de terapia (cinco sessões ou mais). Trabalhar sons simultaneamente pode tornar a terapia fonológica mais efetiva uma vez que enfoca contrastes múltiplos, necessários à aquisição da fonologia. Além disso, a estimulação de várias dificuldades, simultaneamente, pode tornar processo terapêutico mais rápido.
Este estudo teve como objetivos verificar se a estimulação de sons em conjunto resulta em maiores mudanças fonológicas do que a estimulação de um único som e analisar a ocorrência de generalização para dentro de uma classe e para outras classes de sons.

MÉTODOS
Para a realização desta pesquisa foi utilizado o banco de dados do Centro de Estudos de Linguagem e Fala sediado no departamento de fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). A amostra foi constituída por dez sujeitos com desvio fonológico, com idades entre 4 anos e 8 meses e 7 anos e 3 meses, cinco do gênero feminino e cinco do masculino, atendidos em projeto de pesquisa sobre terapia fonoaudiológica para casos de desvio fonológico. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da UFSM, sob número 108/05 e, anteriormente à participação dos sujeitos na pesquisa, seus pais ou responsáveis assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido autorizando a participação e posterior publicação dos resultados.
Para integrar o banco de dados do projeto os sujeitos deveriam apresentar os seguintes critérios: trocas na fala; idade acima dos 4 anos; audição normal para fala; estruturas e habilidades motoras orais normais; não ter feito terapia fonoaudiológica anterior; ser membro de uma família de falantes monolíngues do português brasileiro; ausência de problemas neurológicos relevantes para a produção da fala; capacidades intelectuais adequadas para o desenvolvimento da linguagem falada; compreensão da linguagem falada apropriada à idade mental; capacidades de linguagem expressiva aparentemente bem desenvolvidas, em termos de abrangência de vocabulário e comprimento dos enunciados.
A fim de verificar os critérios acima descritos, que definem o diagnóstico de desvio fonológico, todos os sujeitos foram submetidos às avaliações fonoaudiológicas: linguagem compreensiva e expressiva, sistema estomatognático, discriminação auditiva, consciência fonológica, exame articulatório e avaliação fonológica. Os resultados das avaliações encontravam-se dentro dos padrões de normalidade para cada faixa etária, com exceção da avaliação fonológica. Também foram realizadas avaliações complementares (audiológica, otorrinolaringológica e neurológica) com o intuito de descartar qualquer prejuízo orgânico ou funcional.
A avaliação da fala foi realizada por meio do instrumento Avaliação Fonológica da Criança – AFC⁽¹⁵⁾, a partir do qual os dados foram coletados em atividade de nomeação espontânea de figuras, gravados e posteriormente transcritos. Após a transcrição foi realizada análise contrastiva e por traços distintivos. Com a análise contrastiva obteve-se o inventário fonético e o sistema fonológico de cada sujeito. Cada som foi considerado presente no inventário fonético quando ocorreu duas vezes ou mais, independentemente de sua posição na palavra⁽¹⁶⁾. Para a obtenção do sistema fonológico, considerou-se um segmento adquirido, quando havia de 80% a 100% de produções corretas; parcialmente adquirido de 40% a 79% e não-adquirido, de 0% a 39%⁽¹⁷⁾.
Os sujeitos selecionados para a presente pesquisa deveriam ter recebido tratamento através do Modelo de Oposições Múltiplas⁽⁴⁾ ou do Modelo ABAB-Retirada e Prova Múltiplas⁽⁵⁾. As crianças tratadas pelo Modelo de Oposições Múltiplas deveriam apresentar sistema fonológico compatível com o modelo proposto⁽⁴⁾, ou seja, substituição de muitos sons para um mesmo som; e aquelas tratadas pelo Modelo ABAB-Retirada e Provas Múltiplas deveriam ter completado 3 ciclos de tratamento.
A amostra foi distribuída em dois grupos. O grupo 1 (G1) era composto por sujeitos tratados pelo Modelo de Oposições Múltiplas⁽⁴⁾ em que são selecionados os sons que a criança substitui por um único fonema (por exemplo: os fonemas /R/, /k/, /g/ e /m/ são substituídos por [s]). A terapia envolve um grupo de palavras que diferem em apenas um fonema, por exemplo: rola x mola x cola x gola x sola, que quando produzidas pela criança, gera homônimos. Geralmente este modelo é aplicado em crianças com desvios fonológicos mais graves, pois nesses casos as substituições de vários sons por um único som são mais frequentes nestas gravidades, não sendo tão comuns em desvios mais leves; isto é, nem todas as crianças poderão ser tratadas com este modelo. O grupo 2 (G2), por sua vez, era composto por sujeitos tratados pelo Modelo ABAB-Retirada e Provas Múltiplas⁽⁵⁾ em que apenas um som-alvo é selecionado a partir dos traços distintivos. Este modelo terapêutico baseia-se no pressuposto de que um som é tratado considerando-se a hierarquia implicacional dos traços distintivos, em que no tratamento de sons de maior complexidade haverá a aquisição de sons menos complexos, sem intervenção direta sobre os mesmos. Este modelo pode ser aplicado no tratamento de casos de desvios mais leves, com gravidade moderado-grave, levemente-moderada e leve.
O G1 foi composto por S1, S2, S3, S4 e S5 e o G2 por S6, S7, S8, S9 e S10. Os sujeitos foram pareados (S1 e S6; S2 e S7; S3 e S8; S4 e S9; S5 e S10) quanto ao número de fonemas não adquiridos no sistema fonológico, pré-tratamento, a idade e ao gênero. A média de fonemas não adquiridos em ambos os grupos foi de sete fonemas. Em relação à idade, a média foi de 5 anos e 11 meses para o G1 e 5 anos e 6 meses para G2. Quanto ao gênero, em cada um dos grupos havia três meninos e duas meninas.
A terapia recebida pelos sujeitos do G1, modelo de Oposições Múltiplas, constou de 25 sessões, exceto para uma criança que, após 15 sessões tinha apenas um som ausente no sistema fonológico, impossibilitando a continuidade ao modelo proposto.
Nas sessões com o modelo de Oposições Múltiplas, foi utilizada a estrutura terapêutica proposta em estudo anterior⁽¹⁸⁾ em que, antes de iniciar o tratamento, realiza-se a linha de base, sondagem realizada antes do início da terapia onde cada som não-adquirido e parcialmente adquirido no sistema fonológico é testado (este sistema é obtido por meio da avaliação fonológica pré-tratamento). Para realizá-la, são selecionadas seis palavras que exijam cada um dos fonemas ausentes, e que possam ser representadas por figuras, para a criança nomear. Esta mesma linha de base, denominada posteriormente de sondagem, foi utilizada no decorrer das sessões a fim de monitorar as evoluções dos pacientes.
Após a determinação da linha de base, iniciou-se o tratamento propriamente dito. Foram duas sessões semanais de 45 minutos cada, totalizando 30 sessões de terapia, com uma sondagem a cada cinco sessões. Após o término das sessões, foi realizada novamente a avaliação fonológica. A sessão terapêutica foi sempre iniciada e finalizada com o bombardeio auditivo, para o qual eram selecionadas quatro palavras-alvo para cada som-alvo selecionado.
A terapia do G2, submetido ao Modelo ABAB-Retirada e Provas Múltiplas, constou de 27 sessões (duas sessões semanais de 45 minutos cada). Quanto à estrutura terapêutica adotada, iniciou-se pela coleta dos dados da fala (A1), realizada mediante gravação da nomeação e fala espontânea, seguida pela transcrição e análise fonológica. Em seguida, foram determinados os traços distintivos alterados e, a partir disto, delimitado o som-alvo para o tratamento, bem como as respectivas palavras-alvo e as do bombardeio auditivo. Neste Modelo seleciona-se apenas um som-alvo para ser tratado durante um ciclo (nove sessões) ou mais. O bombardeio auditivo era composto por 15 palavras selecionadas, cuidadosamente contendo o som-alvo do tratamento. A criança apenas escutava e observava as produções do terapeuta, não havendo necessidade de repetir. A lista de palavras era lida no início e no final das sessões.
A intervenção terapêutica, no primeiro ciclo de tratamento (B1), teve duração de nove sessões. Durante o ciclo foram realizadas três Provas-Alvo Básicas (PAB), na primeira, quinta e nona sessões, as quais avaliaram a aquisição do som-alvo nas palavras alvo e nas não-alvo. Ao término do tratamento (B1) foram realizadas cinco sessões do Período de Retirada (A2), que consistiu de um intervalo sem tratamento direto sobre o som-alvo. Nestas sessões foram realizadas coletas da nomeação e fala espontânea a fim de observar as generalizações obtidas quanto à aquisição de sons-alvo e não-alvo no sistema fonológico destes sujeitos.
Para a análise dos resultados foi comparada a diferença do número de sons ausentes no sistema fonológico e a média do percentual de ocorrência de generalizações (dentro de uma classe de sons e para outras classes) pré e pós-tratamento, entre G1 e G2 a partir do teste t de Student para duas amostras independentes, considerando-se p<0,05. Além disso, foi realizada análise qualitativa das generalizações a partir dos dados obtidos pré e pós-tratamento.

RESULTADOS
A Figura 1 ilustra a média de sons ausentes entre os grupos. Observa-se que o G1 apresentou menor média (5,6) que o G2 (6,6), ou seja, as crianças do G1 adquiriram maior número de sons no seu sistema fonológico, contudo esta diferença não foi significativa.

A Tabela 1 representa a comparação da generalização dentro da classe de sons e para outras classes de sons. Em relação à generalização dentro da classe de sons, verifica-se que o G1 apresentou maiores mudanças, entretanto a diferença também não foi significativa. Também não houve diferença na generalização para outras classes de sons, embora ela tenha ocorrido mais no G2.
Na Tabela 2 estão representados os tipos de generalização estrutural apresentados pelas crianças, na avaliação inicial e final, no tratamento pelos Modelos ABAB-Retirada e Provas Múltiplas e de Oposições Múltiplas.
Verifica-se a ocorrência dos dois tipos de generalização para todos os sujeitos exceto o S1, que apresentou regressões durante o tratamento. Observa-se, também que os maiores diferenciais da generalização dentro de uma classe de sons ocorreram principalmente no G1, tratado pelo modelo de Oposições Múltiplas, enquanto que a generalização para outras classes de sons ocorreu no G2, tratados pelo ABAB-Retirada e Provas Múltiplas.

DISCUSSÃO
Ambos os modelos estudados, Oposições Múltiplas e ABAB-Retirada e Provas Múltiplas, favoreceram aquisições no sistema fonológico das crianças bem como os diferentes tipos de generalização (dentro de uma classe e outras classes de sons). Resultados semelhantes foram verificados em outros estudos^{(12-14,19,20)} os quais verificaram a eficácia desses modelos terapêuticos. O modelo de Oposições Múltiplas obteve maior média de fonemas adquiridos do que o modelo ABAB-Retirada e Provas Múltiplas. Esses resultados podem estar relacionados com o número de fonemas selecionados para tratamento (mais de três).
A generalização dentro de uma classe de sons foi mais evidente no modelo de Oposições Múltiplas, provavelmente porque neste modelo são contrastados inúmeros fonemas em relação ao substituto e geralmente os sons selecionados pertencem a diferentes classes de sons^(4,21). Logo, o fato de sons de diferentes classes serem selecionados pode ter favorecido este tipo de generalização, uma vez que em cada classe existe uma gama de fonemas a serem adquiridos.
O S1, submetido ao modelo de Oposições Múltiplas, apresentou percentual de generalização menor na avaliação final, em comparação com a avaliação inicial. Embora sem significância estatística, tais achados podem estar relacionados com o processo de regressão, comum em crianças que estão reorganizando seu sistema fonológico⁽²²⁾.
A generalização para outras classes de sons foi maior, embora também sem diferença estatística, nas crianças tratadas pelo modelo ABAB-Retirada e Provas Múltiplas. Considera-se que neste modelo, embora tenha sido selecionado apenas um som para tratamento, este apresentava alto nível de complexidade, ou seja, era um som mais complexo na hierarquia implicacional. Isso confirma que, quanto maior o nível de complexidade no tratamento, maiores serão as generalizações a níveis menos complexos, o que significa que, tratando sons mais difíceis, sons mais fáceis podem ser adquiridos sem tratamento direto⁽¹⁶⁾. Além disso, pelo fato deste modelo utilizar como prerrogativa o tratamento de apenas um som, pertencente a uma única classe de sons, há maior possibilidade de ocorrer esse tipo de generalização. Resultados semelhantes foram encontrados em outra pesquisa⁽¹⁹⁾, em que as autoras verificaram a ocorrência deste tipo de generalização principalmente nas crianças submetidas ao ABAB-Retirada e Provas Múltiplas e Oposições Máximas.

CONCLUSÃO
Treinar sons individualmente ou treiná-los em conjunto são duas formas alternativas no tratamento do desvio fonológico, e isso dependerá do conhecimento prévio do sistema fonológico do caso a ser tratado. Conclui-se que ambos os métodos (ABAB-Retirada e Provas Múltiplas e Oposições Máximas) favoreceram mudanças no sistema fonológico das crianças estudadas, proporcionando a aquisição de fonemas e a ocorrência de generalizações tanto para outras classes de sons como dentro de uma mesma classe de sons. Logo, os achados desta pesquisa apontam não haver diferença na efetividade do tratamento quando os sons são tratados isoladamente ou em conjunto. Entretanto, há uma limitação importante quanto ao número de sujeitos pesquisados, o que não permite a ampla generalização destes achados. O mesmo ocorre quanto à seleção e utilização dos modelos de terapia, que parecem ser mais indicados para sistemas fonológicos específicos.

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Endereço para correspondência: Karina Carlesso Pagliarin
R. Coronel Scherer, 09, São Pedro do Sul (RS), Brasil, CEP: 97400-000.
E-mail: karinap_fono@yahoo.com.br
Recebido em: 29/7/2010
Aceito em: 10/1/2011


Trabalho realizado no Centro de Estudos de Linguagem e Fala, Universidade Federal de Santa Maria – UFSM – Santa Maria (RS), Brasil.

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Avaliação eletromiográfica dos músculos da mastigação de indivíduos com desordem temporomandibular submetidos a acupuntura

Avaliação eletromiográfica dos músculos da mastigação de indivíduos com desordem temporomandibular submetidos a acupuntura


Graciele da Silva Borin^I; Eliane Castilhos Rodrigues Corrêa^II; Ana Maria Toniolo da Silva^III; Jovana de Moura Milanesi^I
IPrograma de Pós Graduação (Mestrado) em Distúrbio da Comunicação Humana, Universidade Federal de Santa Maria – UFSM – Santa Maria (RS), Brasil
^IIDepartamento de Fisioterapia e Programa de Pós Graduação Distúrbio da Comunicação Humana, Universidade Federal de Santa Maria – UFSM – Santa Maria (RS), Brasil
^IIIDepartamento de Fonoaudiologia e Programa de Pós Graduação Distúrbio da Comunicação Humana, Universidade Federal de Santa Maria – UFSM – Santa Maria (RS), Brasil
Endereço para correspondência

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RESUMO
OBJETIVO: Avaliar o efeito da acupuntura na atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios em pacientes com desordem temporomandibular (DTM).
MÉTODOS: Quarenta mulheres, de 20 a 40 anos e com diagnóstico de DTM foram avaliadas por meio da eletromiografia dos músculos masseter e temporal (fascículo anterior). As participantes foram distribuídas em grupos de estudo (GE), cujo tratamento com acupuntura foi aplicado logo após a avaliação inicial, e de controle (GC), que recebeu o tratamento após cinco semanas desta avaliação. Os registros eletromiográficos foram coletados na avaliação inicial (Av), imediatamente após uma sessão de acupuntura (R1) e ao final de dez sessões (R10) no GE. O GC foi avaliado no início (Av) e após cinco semanas (R10), enquanto aguardava o tratamento. A acupuntura foi realizada duas vezes na semana, por cinco semanas ininterruptas. Os resultados foram analisados estatisticamente.
RESULTADOS: Na posição de repouso mandibular, o GE apresentou redução significativa da atividade eletromiográfica do músculo temporal esquerdo em R1 e nos músculos temporal direito e esquerdo em R10. No GC, a atividade no músculo temporal esquerdo aumentou após cinco semanas. Na mastigação, houve redução da atividade no músculo masseter direito no GE.
CONCLUSÃO: A acupuntura reduziu a atividade elétrica dos músculos temporais na posição de repouso mandibular, proporcionando melhor equilíbrio muscular entre estes e os músculos masseteres. Não houve um efeito uniforme da acupuntura sobre os músculos avaliados durante a máxima intercuspidação e a mastigação, não apresentando melhora na sua qualidade.
Descritores: Eletromiografia; Transtornos da articulação temporomandibular; Acupuntura; Músculos mastigatórios; Sistema estomatognático

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INTRODUÇÃO
A desordem temporomandibular (DTM) caracteriza-se por dor na região da articulação temporomandibular, dor e/ou fadiga nos músculos craniocervicofaciais, especialmente os músculos mastigatórios, limitação e/ou desvios dos movimentos mandibulares, zumbido e presença de ruídos articulares durante a função^(1,2). Sua etiologia envolve causas multifatoriais, podendo ser originada por associações entre fatores posturais, estruturais e psicológicos⁽³⁾.
A utilização da eletromiografia de superfície tem como objetivo auxiliar no diagnóstico e na terapêutica dos distúrbios motores orofaciais, nas alterações de respiração, mastigação, deglutição, fala e nas disfunções temporomandibulares. A utilização da eletromiografia de superfície tem sido importante dentro das terapias miofuncionais orofaciais por ser um método objetivo e quantitativo⁽⁴⁾.
Atualmente, o tratamento da DTM inclui a educação do paciente, terapia comportamental, fisioterapia (ultrassom, eletro-estimulação transcutânea, laser, exercícios, massagem, mobilizações), acupuntura, Fonoaudiologia, placa miorrelaxante, ajustamento oclusal, cirurgia e intervenção medicamentosa^(5,6).
Nas últimas décadas, a acupuntura tornou-se cada vez mais popular e parcialmente aceita nos países ocidentais devido a seus efeitos positivos sobre o alívio da dor aguda e crônica⁽⁷⁾. O uso da acupuntura em pacientes com DTM é considerado eficaz para o aumento da amplitude de movimento das ATMs, ativando a liberação de serotonina, encefalina e endorfina, proporcionando assim o relaxamento dos músculos mastigatórios e diminuição da dor⁽⁸⁾.
Em decorrência disto, vários autores citam a acupuntura como alternativa para tratamento da sintomatologia dolorosa da DTM^(9-12).
Assim, este estudo propôs-se a avaliar o efeito da acupuntura na atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios (masseter e temporal anterior, bilateralmente) em pacientes com desordem temporomandibular (DTM).

MÉTODOS
Foram entrevistados 161 indivíduos, que foram avaliados e selecionados para participarem do estudo a partir dos seguintes critérios de inclusão: gênero feminino, idade entre 20 e 40 anos, relato de dor na região da articulação temporomandibular e músculos mastigatórios e diagnóstico de DTM segundo os Critérios de Diagnóstico para Pesquisa de Desordens Temporomandibulares (RDC-TMD)^(13,14) (Tabela 1). Foram excluídas do estudo voluntários que apresentassem falhas dentárias, doença reumatológica ou estivessem sob algum tratamento odontológico, fisioterapêutico ou medicamentoso.
Sendo assim, 52 indivíduos preencheram os critérios de inclusão para participarem do estudo. As 32 primeiras participantes foram submetidas à acupuntura duas vezes na semana por cinco semanas ininterruptas e foram reavaliadas a seguir. Apenas 20 participantes concluíram o tratamento e constituíram o grupo de estudo (GE). As demais voluntárias constituíram o grupo controle (GC); seus dados foram coletados no início e após cinco semanas sem tratamento, após as quais foram incluídas no tratamento.
Este estudo foi aprovado pelo comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria (23081.018541/2007). Todas as participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Procedimentos
Foram coletados registros eletromiográficos dos músculos masseter e temporal (fascículo anterior), bilateralmente, nas posições de repouso, máxima intercuspidação e durante mastigação unilateral direita, mastigação unilateral esquerda e mastigação habitual ritmada. Para cada posição, foram realizadas três aquisições e, dentre estas, o sinal de melhor qualidade foi selecionado para a análise dos dados.
Durante as coletas, o indivíduo permaneceu sentado, em posição confortável, orientado a ficar com a coluna ereta, braços relaxados, pés apoiados no solo e o olhar fixo no horizonte. Para cada situação foram realizadas pelo menos três coletas com vistas à melhor qualidade possível do sinal eletromiográfico⁽¹⁵⁾. Primeiramente, foi coletado o sinal EMG na posição de repouso mandibular durante 20 segundos.
A máxima intercuspidação foi incentivada pelo examinador pelo comando verbal "aperta, aperta, aperta...". O sujeito realizava o máximo apertamento dentário, com material Parafilm® colocado entre os dentes pré-molares, primeiro e segundo molar inferior e superior, bilateralmente. O tempo de registro da contração foi de cinco segundos, com período de intervalo de dez segundos entre cada coleta, controlado pelo cronômetro⁽¹⁶⁾.
Os registros da mastigação habitual ritmada, mastigação unilateral direita e unilateral esquerda foram obtidos em contrações concêntricas controladas por metrônomo digital da marca Cherub® – Tipo WSM 001A, ritmado em 60 bpm⁽¹⁶⁾. O participante foi orientado inicialmente, a mastigar uma goma de mascar comercial por cinco segundos, para obter uma consistência uniforme antes da aquisição dos registros e, a seguir, este foi coletado durante dez segundos⁽¹⁷⁾ .
O equipamento utilizado foi um eletromiógrafo EMG Lynx (Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda) de oito canais com placa de conversão analógica-digital de 16 bits modelo CAD 10/26, frequência de amostragem de 2 kHz, filtro Butterworth, com frequência de corte passa-alta de 10 Hz e passa-baixa de 1 kHz. A aquisição do sinal foi realizada por meio do programa BioInspector, desenvolvido pela Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda. Os resultados do exame foram quantificados em RMS (raiz quadrada da média) pelo próprio programa de aquisição de dados, expressos em microvolts e armazenados em computador portátil sem conexão com a rede elétrica, a fim de evitar a interferência desta no sinal eletromiográfico.
Os eletrodos foram colocados no ventre muscular dos músculos masseteres bilaterais e temporais anteriores bilaterais, paralelamente à direção das fibras musculares. Sua localização foi definida com base na prova de função de cada músculo⁽¹⁶⁾. O eletrodo de referência foi colocado no punho direito do paciente visando evitar o efeito de interferência do ruído elétrico externo. Para facilitar a condução do potencial elétrico, a pele foi limpa e friccionada com algodão e álcool etílico 70% para a remoção das células mortas, antes dos eletrodos serem colocados.
Os resultados obtidos do sinal eletromiográfico foram processados em RMS (root mean square) e normalizados para melhor comparação entre os grupos. Este procedimento é recomendado quando as comparações são feitas entre sujeitos, dias, músculos ou diferentes estudos para reduzir a variabilidade introduzida pelos fatores intrínsecos e extrínsecos e possibilitar comparações. A normalização visa reduzir as diferenças entre registros de um mesmo sujeito, principalmente depois da retirada dos eletrodos, ou entre sujeitos diferentes, de forma a tornar a interpretação dos dados reprodutíveis. Assim, a normalização neste estudo foi realizada da seguinte forma: a mastigação unilateral direita e esquerda e a mastigação habitual pelo valor obtido no primeiro ciclo mastigatório, o repouso pela média dos valores obtidos do sinal da aquisição da máxima intercuspidação e a máxima intercuspidação pelo valor do seu pico máximo.
Para análise dos resultados, foram considerados os dados obtidos na avaliação inicial (Av), na reavaliação imediatamente após uma sessão de acupuntura (R1) e na reavaliação (R10) após dez sessões de acupuntura para o GE. Na R10 foram analisados os resultados eletromiográficos de 20 mulheres que completaram as dez sessões de acupuntura. Na R1 foram analisados os resultados da EMG de 38 participantes: 32 mulheres que iniciaram o tratamento e não concluíram, realizando apenas uma sessão de acupuntura, e seis participantes do grupo controle que, após cinco semanas de espera pelo tratamento, realizaram apenas uma sessão de acupuntura. Para o GC foram analisados os resultados da avaliação inicial (Av) e após cinco semanas (R10), enquanto aguardavam o tratamento.
O tratamento de acupuntura foi realizado com agulhas descartáveis (0,25 x 0,15 mm) inseridas nos respectivos pontos com a pele previamente limpa com algodão e álcool etílico 70%. Durante a aplicação da terapia cada participante permaneceu deitado em uma maca, na posição de decúbito dorsal. A acupuntura foi realizada duas vezes na semana, durante 30 minutos, por cinco semanas ininterruptas, totalizando dez atendimentos. A aplicação da técnica de acupuntura foi realizada por uma das autoras e os pontos selecionados para o tratamento foram os referidos na literatura como pontos para o tratamento da DTM e pontos para ansiedade.
Assim, os pontos utilizados no tratamento foram os seguintes: ST7 (xiaguan: estômago 7: situa-se logo abaixo do arco zigomático e à frente da cabeça da mandíbula); ST5 (daying: situa-se na margem anterior do músculo masseter com a margem inferior do corpo da mandíbula); TE17 (yifeng: situa-se entre o processo mastóideo e o ramo da mandíbula); EXHN5 (tayang: situa-se cerca de 1,0 cun da depressão posterior ao ponto médio entre a extremidade lateral da sobrancelha e o canto externo do olho); GB43 (xiaxu: entre a cabeça do quarto e quinto metatarso), LI4 (hegu: entre o primeiro e segundo metacarpo) e EXHN3 (yntang: situa-se entre as extremidades médias das duas sobrancelhas)^(12-18) (Figuras 1 e 2).

A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Lilliefors. Os valores obtidos dos sinais eletromiográficos foram analisados pelo teste t de Student, sendo considerado um nível de significância de 5% (p<0,05).

RESULTADOS
Os resultados eletromiográficos observados na R1, na posição de repouso mandibular, demonstraram diferença apenas para o músculo temporal esquerdo (p=0,0062) com diminuição do valor do potencial elétrico imediatamente após uma sessão de acupuntura. Os resultados obtidos na avaliação do sinal eletromiográfico do GE demonstraram uma atividade elétrica de repouso mandibular maior nos músculos temporais em relação aos masseteres, com significância estatística, principalmente para o músculo temporal esquerdo. Após o tratamento houve diminuição dos valores eletromiográficos em repouso, com significância estatística nos músculos temporais. O GC apresentou maior atividade elétrica nos músculos temporais na avaliação e, na reavaliação, os músculos temporal esquerdo e masseter esquerdo apresentaram aumento da atividade elétrica, com prevalência do músculo temporal esquerdo. Não foi observada diferença na atividade elétrica dos músculos mastigatórios no GC e GE (R1 e R10) durante a máxima intercuspidação (Tabela 2). Na Tabela 3 demonstram-se os valores não normalizados.
Na mastigação habitual, o GE apresentou diferença no músculo masseter direito, com menores valores de potencial elétrico após o tratamento (R10). Tanto o GC como o GE (R10) não apresentaram diferença na mastigação habitual entre os valores obtidos na Av e R10 (Tabela 4).
Comparando-se os valores do GE na avaliação (Av) e reavaliação após acupuntura (R10), observou-se uma diminuição da atividade elétrica do músculo temporal esquerdo na mastigação unilateral esquerda. O GC não apresentou diferença entre Av e R10, porém a atividade elétrica dos músculos temporais direito e esquerdo tiveram seus valores aumentados em R10. Na reavaliação imediatamente após a acupuntura (R1), não houve diferença na atividade eletromiográfica dos músculos avaliados (Tabela 4).
Os valores do potencial elétrico para mastigação unilateral direita não apresentaram diferença para o GC e GE em R1 e R10 (Tabela 4). Na Tabela 5 demonstram-se os valores não normalizados.

DISCUSSÃO
Os resultados obtidos pela análise do sinal eletromiográfico dos músculos mastigatórios do GE mostraram uma assincronia muscular, comum em pacientes com DTM⁽¹⁹⁾. Em R1 do GE, houve diminuição significativa da atividade elétrica no músculo temporal esquerdo na posição de repouso mandibular. Com isso, a assincronia observada no lado esquerdo corrigiu-se após aplicação de acupuntura.
A melhor sincronia obtida do lado esquerdo após apenas uma aplicação de acupuntura é importante para a melhora da sintomatologia dos indivíduos com DTM porque, segundo alguns autores, o músculo temporal anterior, principalmente o esquerdo, é o que apresenta maior frequência de ativação com a mandíbula em posição de repouso, especialmente em pacientes que sofrem de cefaléia. A ativação dos músculos temporais também pode levar a mandíbula a uma posição retrusiva, produzindo dor na ATM⁽¹⁹⁾.
Após o tratamento com acupuntura (R10), observou-se diminuição do potencial elétrico em repouso dos músculos temporais esquerdo e direito, o que proporcionou melhor equilíbrio muscular entre os músculos masseteres e temporais, sugerindo melhora da DTM nos indivíduos deste estudo. Porém, os potenciais elétricos dos músculos temporais ainda apresentavam-se levemente mais elevados que nos masseteres. A hiperatividade dos músculos da mastigação corresponde a grande parte da etiologia das DTMs⁽²⁰⁾. Nos indivíduos deste estudo houve diminuição do potencial elétrico dos músculos mastigatórios bilateralmente, o que indica menor contribuição deste fator etiológico na DTM.
Vários autores^(21-23) confirmam a maior atividade elétrica de repouso dos músculos mastigatórios, especialmente temporal anterior, em sujeitos com DTM, como encontrado neste estudo. Este comportamento é explicado pela necessidade de maior recrutamento muscular em pacientes com DTM e dor miofascial na situação de repouso mandibular^(24,25). Em nosso estudo ocorreu diminuição da dor e diminuição da atividade elétrica em repouso dos músculos temporais, indicando possível associação entre os fatores dor e aumento de atividade elétrica.
No presente estudo, após o tratamento com acupuntura, houve tendência a ao melhor equilíbrio entre os valores da atividade EMG dos músculos masseteres e temporais, porém a atividade dos músculos temporais ainda manteve o predomínio sobre os masseteres. Estes achados sugerem que o número de sessões de acupuntura pode ter sido insuficiente e haja necessidade da associação com outras modalidades terapêuticas.
No GC havia maior atividade elétrica de repouso nos músculos temporais em relação aos masseteres em Av; em R10, esta atividade aumentou significativamente nos músculos temporal e masseter esquerdos. Tais achados evidenciaram piora da DTM neste grupo após o período de cinco semanas, enquanto aguardavam pelo tratamento.
Neste estudo, apesar dos valores de atividade eletromiográfica aumentados nos músculos temporais, estes não atingiram níveis de hiperatividade muscular em ambos os grupos. Valores de repouso mandibular acima de 10% da contração voluntária máxima, ou seja, máxima intercuspidação, são considerados como hiperatividade⁽²⁵⁾. Corroborando nossos achados, um estudo⁽²⁶⁾ verificou maior atividade elétrica de repouso dos músculos mastigatórios de indivíduos com DTM em relação a controles. Porém, os valores de atividade não atingiram níveis de hiperatividade muscular e foi considerado um sinal sugestivo de DTM.
Resultados variáveis quanto ao efeito da acupuntura foram encontrados na máxima intercuspidação. Ao contrário de nosso estudo, autores⁽²⁷⁾ que avaliaram pacientes com DTM por meio da EMG após dez sessões de acupuntura observaram menor atividade durante o apertamento dental e diminuição da sintomatologia dolorosa após o tratamento. Os autores explicam que estes pacientes despendem maior esforço para efetuar os movimentos de força, provavelmente pelo desequilíbrio muscular, que dificulta a função normal. Também um estudo⁽²⁶⁾ que investigou o efeito da TENS^® demonstrou diminuição da dor e da atividade eletromiográfica dos músculos temporais e aumento da atividade dos masseteres durante a máxima intercuspidação em pacientes com DTM miogênica.
Em concordância com nosso estudo, outros⁽²⁸⁾ relataram que distúrbios da articulação temporomandibular podem influenciar negativamente o comportamento de mastigação e verificaram que, após o tratamento com aparelho oclusal e fisioterapia (programa de auto-apoio) o desempenho dos músculos mastigatórios, avaliado através de EMG, manteve-se inalterado e a dor, assim como a força de mordida e a duração do ciclo, apresentaram melhora significativa.
Por outro lado, um estudo⁽²⁷⁾ que avaliou indivíduos com DTM, por meio da EMG, demonstrou um aumento da atividade elétrica dos músculos masseteres direito e temporal direito durante atividades mastigatórias habituais de amendoins e uva passas após dez sessões terapia de acupuntura, e diminuição da atividade EMG nos músculos temporal e masseteres esquerdo após este tratamento. A ativação eletromiográfica aumentada nos músculos do lado direito após a acupuntura pode ter sido ocasionada pela mastigação preferencial dos alimentos deste lado, pois sabe-se que no lado de trabalho a atividade eletromigráfica é maior. Os autores ainda avaliaram a força bilateral com um dinamômetro adaptado, a qual aumentou após o tratamento, demonstrando que a acupuntura leva a uma diminuição da dor que contribui para o aumento da força.
Corroborando os resultados de nosso estudo, outros autores⁽¹⁹⁾ observaram, em indivíduos com DTM, maiores potenciais de ação durante a mastigação nos músculos temporais que nos masseteres, que são músculos de potência mastigatória e deveriam ser mais recrutados nesta atividade. Assim, os músculos temporais deixam sua principal função de posicionadores do côndilo, tornando-se hiperativos na função de mastigação, enquanto os masseteres podem ser considerados hipofuncionantes. Em nosso estudo, na avaliação do GE havia uma importante assincronia entre masseteres e temporais que diminuiu após a terapia com acupuntura (R10), proporcionando maior equilíbrio entre os potenciais elétricos desses músculos.
Há algumas evidências de que os seguintes tratamentos podem ser eficazes em aliviar a dor da DTM: aparelhos oclusais, acupuntura, terapia comportamental, exercícios mandibulares, treinamento postural e farmacoterapia. Evidências para o efeito das eletroterapias e a cirurgia são insuficientes e o ajuste oclusal parece não ter efeito^(13,29).
Alguns estudos^(13,29) encontraram evidências de que a acupuntura é melhor que nenhum tratamento e é melhor comparável a outras formas de tratamento conservadores. Isto foi confirmado em nosso estudo, pois o GC não apresentou melhora, mas sim piora, com aumento da atividade elétrica em repouso do músculo temporal esquerdo. No entanto, devido às deficiências metodológicas, pesquisadores⁽²⁹⁾ recomendam diretrizes específicas para melhorar a qualidade desta intervenção e, antes de a eficácia da acupuntura ser determinada, mais estudos primários são necessários.
Os achados referentes à assincronia entre os músculos masseteres e temporais nas situações de máxima intercuspidação e mastigação sugerem uma limitação da acupuntura como método terapêutico único e demonstram a necessidade da associação de outras modalidades terapêuticas, principalmente a terapia orofacial, pois além de ajudar na assincronia encontrada nos resultados poderá ajudar na manutenção dos bons resultados para pacientes com DTM.

CONCLUSÃO
A acupuntura reduziu a atividade elétrica na posição de repouso mandibular dos músculos temporais, o que proporcionou melhor equilíbrio entre os músculos masseteres e temporais.
A ação da acupuntura não ocorreu de forma uniforme sobre os músculos mastigatórios nas situações de mastigação e da máxima intercuspidação, não apresentando melhora na qualidade destas.
Os resultados positivos obtidos com a acupuntura podem ser atribuídos à sua abordagem com enfoque tanto nos aspectos físicos como emocionais presentes na DTM. Este método é de baixo custo, rápida aplicação, não apresenta efeitos colaterais e ainda pode ser utilizado como coadjuvante com outras terapias.

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Endereço para correspondência:
Graciele da Silva Borin
Dr. Pantaleão, 377, Centro, Santa Maria (RS), Brasil, CEP: 97010-180
E-mail: graciborin@hotmail.com
Recebido em: 2/2/2011
Aceito em: 14/9/2011


Pesquisa realizada no Departamento de Fonoaudiologia, Laboratório de Motricidade Orofacial, Universidade Federal de Santa Maria – UFSM – Santa Maria (RS), Brasil.

 

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